Beroende / Diagnos

Historik

Under den mörka medeltiden sågs sjukdom som guds straff eller besatthet av onda makter. I takt med framväxten av modern vetenskap upphörde denna vidskepelse

Idag finns ingen som skulle kunna påstå att diabetes eller hjärtinfarkt är guds straff för ett eller annat. När det gäller beroendeproblem hängde vidskepelsen kvar under lång tid, först på 1970-talet försvann nykterhetsnämnderna ur svenskt samhälle. Men historien kring beroendediagnosen är äldre än så.
Redan i slutet av 1700-talet pratade Benjamin Rush om fylleri och dryckenskap som sjukdom. Med svensken Magnus Huss kom den första sjukdomsmonografin, Alcoholismus Chronicus, 1849. I slutet av 1800-talet kom det första behandlingshemmet, Sans Souci, i Sverige som tillämpade asylbehandling (torken).
EM Jellinek , amerikansk psykolog skrev på femtiotalet Phases of alcoholic addiction, som bl.a innehöll den s.k Jellinekkurvan. Senare skrev också Jellinek The Disease Concept.

Idag finns en samsyn inom vetenskapen om att beroendetillstånden är att räkna som sjukdom.

Vad är en diagnos?

En diagnos är en beskrivning av ett visst sjukdomstillstånd, oftast en sammanställning av symtom som tillsammans bildar ett s.k syndrom. Dessa symtom tolkas av en diagnostiker (läkare eller annan vårdgivare)som sedan ställer diagnos utifrån ett diagnossystem. I Sverige används WHO:s system ICD 10 ( international classification of diseases 10:e upplagan, 11 upplagan ska komma 2022)
Syftet med att ställa en korrekt diagnos är att kunna sätta in rätt åtgärd, till rätt patient vid rätt tillfälle.

Varför är det viktigt med diagnos?

Ett stort problem inom internationell medicin är antibiotikaresistens, en stor del av denna resistens beror på överanvändning av antibiotika till patienter som fått detta ordinerat för symtom som berott på andra saker än antibiotikakänsliga bakterier, t.ex virusinfektioner. Med rätt diagnos hade vi kunnat undvika detta problem, och haft större möjlighet att sätta in korrekt behandling.

Om vi översätter detta till beroendeproblematik innebär detta att råd till en beroendesjuk om att minska drickande eller att byta preparat kan leda till förödande konsekvenser. I WHO;s manual ingår begreppet försämrad kontroll, detta innebär att den alkoholberoende personen själv inte styr sitt alkoholintag vilket innebär att vi som behandlare inte på något sätt kan garantera att en alkoholberoende person inte kör bil rattfull eller råkar ut för andra allvarliga konsekvenser.

Diagnosen blir viktig i och med att den styr mot korrekt behandling, i fallet med alkoholberoende är den enda säkra behandlingen total nykterhet.

Ett av de stora problem vi möter är att våra patienter/klienter ofta har en historik av behandlingar som grundats på fel diagnos. Inte så konstigt! Beroendetillstånd har fortfarande ett inslag av skuld och skam, förnekande är vanligt förekommande. Beroendet leder till somatiska och psykiatriska komplikationer/symtom, magont, sömnproblem, nervproblem, ångest och depression. Patienten söker oftast för dessa problem, inte grundproblemet – beroende av alkohol/droger, och behandlas följaktligen för det hon/han söker för, oftast med farmakologisk behandling, ibland med preparat som tillsammans med grundproblematiken ger ett än värre grundproblem.

Motivation – till vad?

Motivationsarbete handlar till stor del om att alkohol och andra droger inte är en lösning på problem, utan blir ett hinder för att lösa somatiska,psykiatriska, etiska, sociala, eller relationsmässiga skador/problem. Tvärtom skapar och förstärker alkohol och andra beroendeframkallande droger dessa problem.

Patient/klient är ofta ambivalent till de beslut hon/han måste fatta. Ett exempel; måste jag verkligen sluta helt, eller är det möjligt att förändra men ändå behålla alkohol/droganvändandet. Motivation får inte bli en verksamhet i sig. Vi har träffat på verksamheter som säger sig använda MI (motivational interviewing) som huvudmetod, utan att närmare ange vad man vill motivera till. För att vi ska kunna leda patienten/klienten i rätt riktning är det naturligtvis helt nödvändigt att vi som behandlare vet vad problemet är. Det har en avgörande betydelse om personen framför oss är beroendesjuk, eller om det är något annat problem.

Vår uppfattning är att huvudspåret alltid är total avhållsamhet vid beroendesjukdom. Vi hittar gott stöd i aktuell forskning *1, men framförallt i vår egen praktik och erfarenhet, inte minst bland föreningen beroendevårdens framtids medlemmar.

Vad är behandling?

När vi i det följande skriver om behandling avser vi åtgärder som är evidensbaserade och följer våra nationella riktlinjer; behandlingen utmärks av:Klar struktur, Fokus på beroendet. Väldefinierade åtgärder. Manualbaserade åtgärder. Behandling (eller terapi) är sjukvårdens åtgärder riktade till en patient. Rätt åtgärd till rätt patient vid rätt tidpunkt!

Dessa åtgärder är oftast stegvisa, ”som vid andra kroniska tillstånd ska processen börja vid första kontakten och fortsätta med uppföljning för att hjälpa patienten att bibehålla deras egna förändringar och goda hälsa” *2 .Här är vår erfarenhet att deltagande i självhjälpsgrupper ofta har en avgörande betydelse.

Första steget: få stopp på droganvändandet! Patienten/klienten måste sluta med drogen för att –  kunna ställa diagnos, slippa konsekvenser, kunna tillgodogöra sig behandling, kunna fatta genomtänkta beslut eftersom delaktighet är nödvändig för framgångsrik behandling.
Tillnyktring-  Avgiftning (abstinensbehandling) Motivation. Behandling. Självhjälp ( AA , Länkarna o dyl)
Andra steget: Förändra livssituationen – Arbete. Ekonomi. Boende. Fritid. Relationer. Återfallsprevention.
Tredje steget: Bakomliggande faktorer – Livsfrågor. Psykoterapi. Psykiatri(farmakoterapi). Personlighetsutveckling.

Aktivt droganvändande innebär terapiresistens, vilket betyder att första steget måste vara avklarat och fungerande innan vi kan gå vidare.
Exempel på kontraproduktiva åtgärder är att behandla en drogberoende person med nya droger- (bensodiazepinbehandling av alkoholberoende). Vår bärande idé är att vi inte löser brand i sovrummet genom att tända på i vardagsrummet!

Som en följd av ovanstående diskussion anser vi att vården av beroendesjuka personer, liksom all annan sjukdom, ska handhas inom sjukvården!

Föreningen Beroendevårdens framtid, mars 2021.

”Föreningen bildades 2019 och består av de fysiska personer som upptagits som medlemmar. Föreningen har som ändamål att bedriva ideell verksamhet i form av opinionsbildning och kunskapsinhämtning om beroendevård med särskild målsättning att värna etablerade nätverk inom beroendevården. Föreningen vänder sig till människor i alla åldrar, oavsett bakgrund. Föreningen ska aktivt arbeta för att motverka all form av diskriminering.”

*1 Outcome in Relation to Drinking Goals in Alcohol-Dependent Individuals: A Follow-up Study 2.5 and 5 Years After Treatment Entry.
*2 Miller Et el: Treating addiction, A Guide for professionals

Artikel i vetenskaplig tidskrift, refereegranskad

Kristina Berglund | Psykologiska institutionen
Kerstin K Rauwolf | Extern
Ulf Berggren | Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, sektionen för psykiatri och neurokemi
Jan Balldin | Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, sektionen för psykiatri och neurokemi
Claudia Fahlke | Psykologiska institutionen

Har svensk sjukvård blivit ett ekonomiskt svart hål?

Rymdens svarta hål är ett av universums största mysterium och en gåta som forskarna länge har försökt lösa. De uppslukar allt som kommer i deras väg, inklusive stjärnor och planeter och det som försvinner i ett svart hål är borta för alltid (SVT Kunskapskanalen)

Så länge insatta resurser inte resulterar i fler konkreta vårdtimmar kommer vi att ha en sjukvård som ständigt kräver mer resurser utan att det resulterar i en upplevt bättre vård.
Mellan åren 2014 och 2017 har de yrkeskategorier som är viktiga för den direkta patientvården minskat, medan gruppen administratörer, handläggare och chefer har ökat med hela 36 %.Dagens arena (2018 08 22)

 Åke Andrén Sandberg, professor emeritius i kirurgi arbetar som allmänläkare på Österlen skriver i en debattartikel i Svenska Dagbladet att vi i ett första steg måste besluta om att sjukvårdsadministrationen inte får växa, och i nästa steg besluta om att kritiskt granska vilka delar av administrationen som ger ett mervärde för patienterna. När administratörerna blivit 36% fler så har skattebetalarna inte fått 36% bättre vård, snarare tvärtom. De kommer nämligen att producera mer utredningar och föreskrifter. Problemet är dessutom att för att göra utredningarna och skriva föreskrifter behöver administratörerna information och hjälp från dem som är ute i verksamheten. De tar således tid från dem som skall möta patienterna, tid som åtgår till sammanträden sammanställning av statistiska uppgifter med mera. Det leder till att icke sjukvårdskunniga administratörer tar över utvecklingen av sjukvården medan de som förstår problemen kring diagnostik och behandling av patienterna inte får reell möjlighet att göra sig hörda. 

Eva Anskär, distriktsköterska på vårdcentralen i Mantorp, har lagt fram sin licentiatsavhandling vid Linköpings universitet. Hennes slutsats är att endast en tredjedel av arbetstiden ägnas åt direkt patientarbete. Resten av arbetstiden går till olika former av administration. Efter en tidsstudie vid elva vårdcentraler visade det sig att 37% av personalens arbetstid ägnas åt direkt patientarbete. För sjuksköterskorna något mer, 43% och för läkarna något mindre, 36%.
Anders Ivarsson Westerberg, docent vid Södertörns högskola som forskar inom organisationsteori tycker att landstingen och regionerna lägger oproportionerligt mycket pengar på ledning och styrning. Samhället måste nyktra till och inse att det finns en övertro på vad som går att åstadkomma med administration och ledning. Vårdfokus ( 2018 06 04)

Denna förflyttning av fokus, från patientnära arbete till alltmer administration, leder till en känsla av alienering hos oss som arbetar med behandling av patienter. Förutom denna utökning av allehanda administrativa göromål har även diskussionen om vårdens innehåll kommit i skymundan. Den diskussion som idag förs handlar mest om vem som ska vara utförare, var ska huvudmannaskapet ligga ? Och var denna vård ska bedrivas rent fysiskt. Detta har lett till en situation där frågan om metod, hur ska vi behandla, får vänta.  Det är inte konstigt att rekrytering av kompetent vårdpersonal blir allt svårare när administration och ledning värderas, såväl i lönekuvertet som i gemensamma resurser, högre än faktiska patientkontakter. Vi tror att varken patienter, vårdpersonal eller skattebetalare vill ha det på detta sätt.

Följande frågor behöver besvaras av ansvariga beslutsfattare:

Hur stor del av en 40 timmarsvecka för sjuksköterskor, läkare och övrig vård och omsorgspersonal utgörs av direkt patientarbete ?
Hur stor andel av sjukvårdens anställda i regionen har i huvudsak administrativa respektive patientnära arbetsuppgifter ?
Hur stor del av sjukvårdens kostnader avser ersättning till administration, ledning och chefer utan patientkontakt ?

Morgan Karlsson, Leg ssk, vårdlärare, tidigare föreståndare för Aleforsstiftelsen.
Jan Hallgren, Överläkare Nordhemskliniken, Beroendekliniken Sahlgrenska universitetssjukhuset.
Steve Ottosson, Beteendevetare Nordhemskliniken, Beroendekliniken Sahlgrenska universitetssjukhuset